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2020年12月16日出版
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中医如何望闻问切(下)
张 震
 

专家简介:张震,目前云南省唯一的国医大师,全国中医药杰出贡献奖获得者、云南省中医中药研究院名誉院长、云南中医药大学终身教授、成都中医药大学特聘教授、上海中医药大学附属龙华医院名誉教授、上海中医药大学脾胃病研究所名誉所长。

与西医靠器械诊疗相比,中医主要靠感觉来收集病情信息,“望闻问切”就是中医在实践中总结出来的行之有效的四大诊断疾病方法。上期我们解说了望诊、闻诊,本期我们接着聊问诊和切诊。

问诊

要达到什么目的

医生要掌握患者病情的另一方法是问诊,即与患者进行有效的语言沟通。在“望闻问切”中,虽然问诊排第三位,但具有非常重要的作用,中医认为“未诊先问,最为有准”,就是说问诊是最准确、最重要的收集病情的方法,从中能获得望诊、闻诊、切诊所不能得到的信息。

问诊不是泛泛地问,是有目的、有中心的。那么,医生通过问诊要达到什么目的呢?

第一是弄清患者究竟是哪个身体部位出问题,即弄清楚病灶在哪里。西医病灶集中在身体某一个组织或器官上,中医病灶有较广泛的病意和较为具体的病位,大的范畴如某病是属气的范围还是属血的范围;具体范围如某病问题是在心脏还是肺腑,是病在肺、脾,还是病在肝、肾。

第二是弄清楚疾病性质,即疾病是属寒属热,还是属虚属实等,这需要从八纲来进行论证。八纲即阴、阳、表、里、虚、实、寒、热,虽有八方面,但有六个要点,阴阳是大的范畴,具体是表、里、虚、实、寒、热,即所谓的八纲六要。中医围绕这些方面进行问诊,进而知晓疾病状况,了解所谓的病况、病性、病位。

具体问什么

中医问诊内容非常广泛,古代研究问诊的名医有张景岳、陈修园,张景岳曾写有一首问诊歌,叫《十问歌》,陈修园在此基础上进行了一定修改,其中就明确指出了问诊内容:“一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇人尤必问经期,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验。”

这个问诊内容比较全面,如今很少有医生照此执行,很多中医大都掺和了西医问诊内容,如个人史、婚姻史、生育史、现病史、既往史等,认为如此问诊很全面了,但我认为中医还要了解病人的睡眠情况。西医诊断有一个生命指标,即脉搏、呼吸、血压、体温,中医也应有个健康体征,我认为是饮食情况、大小便情况、睡眠情况。

为什么要关注睡眠情况?这与中医系统观念、整体思想有关。中医认为,人与自然环境、社会环境密切相关,每天都有昼夜阴阳变化,人是否能适应自然环境的变化,就表现在睡眠上。睡眠好说明人体与自然界的阴阳变化是协调、顺畅的,这时人体就处于健康状态,否则就是病理状态。如长期失眠者,会出现气郁、气滞,进而产生肝气郁滞,易引发多种疾病。

中医具体要问什么?中医辨证,首先要分清虚实寒热,这时医生会问患者的出汗情况。如是在白天出还是晚上出、多还是少、出什么样的汗等。白天常出汗叫自汗,说明气虚,如果还伴有四肢发凉,不仅气虚还阳虚;晚上常出汗叫盗汗,说明津虚内热,是阴虚。

此外,区别里证和表证时,医生也会询问相关问题。表证有外感症状,里证没有,如一般感冒症状就属外感症状。而区别属寒属热、属虚属实,医生从询问患者饮食、大小便颜色等方面可知病情,如喜欢吃烫食者胃寒,喜欢吃凉食者胃热,大便干结、难解、便秘者偏热,大便稀溏者偏寒。根据患者描述,有关病情医生都问到,才有利于准确辨证。

需掌握什么原则

首先,问诊是医生给病人的第一印象,这个印象很关键,也能起很大的作用。患者对医生有良好印象后,医生开的药、给的医嘱,患者就比较容易接受,预后也会好一些。

一位医生是否成熟、有经验都体现在对患者的问诊过程中,所以医术高明的医生大多有一个和蔼可亲的态度。医生和患者是站在平等立场上的,医生千万不要存有患者低自己一等的想法,否则就会给病人一个不好的印象,开出的药令患者吃了也不是很舒服,疗效就会大打折扣。

其次,医生问诊时,要简洁明了,用患者能听得懂的话来交谈,患者隐私能免谈就免谈。此外,患者拿出以往医生的处方时,最好别表态。

切诊

脉诊≠号诊

切诊也叫脉诊,老百姓称之为号脉,其实应称为候脉。脉有三部,各有三候,被称为“三部九候”。

不少医生忽视脉诊,其实它能提供部分病情信息。脉诊时,一般医生会用三种不同的力道按压脉搏进行诊断,轻的压力叫举,中的压力叫寻,重的压力叫按。具体用多大力气来按压,古人说得很形象:轻按用3颗豆子的重量,中等用力是6颗豆子的重量,重按用9颗豆子的重量。

脉分寸、关、尺三部,各脉象均能反映内脏情况,如左脉:左寸反映心脏情况,左关反映肝胆情况,左尺反映肾情况。右脉:右寸反映肺情况,右关反映脾胃情况,右尺反映肾情况。

由于力道掌握不同,感受也不一,不是每个人脉诊都能准确辨证,所以脉诊可作为一个参考。但如果没有这部分信息,就不够全面。

如何区别平脉和病脉

平脉就是健康人的脉象。据《黄帝内经》记载,清晨“阴气未动,阳气未散”,此时脉诊最能反映一个人的脉象是否正常。

那么正常脉象是什么样的?是种合柔悠扬之态。《黄帝内经》中形容的正常脉象是非常有诗意的,即像鸡举足,鸡践地。当鸡处于安静状态时,走路时鸡爪提起来然后慢慢放下去,这叫作“如鸡举足,如鸡践地”,这是正常脉象。以前脉象有24种,后来扩展到28种,仅凭手指来判断二三十种脉象确实有难度,于是古人摸索出一条规律,即脉辨六纲,就是脉诊时弄清楚表、里、虚、实、寒、热六方面,这六纲中要注意四要,即迟、数、虚、实。

古人脉诊时,由于没有钟表,医生通常用自己的一呼,表示脉跳两次;一吸,表示脉跳两次,这叫一息四至(相当于1分钟脉搏跳动数为60次),这是正常脉搏在一定时间内的脉搏数。超过四至,患者体内可能有热性的病理变化;不足四至则可能有寒性的病理变化。

迟脉是脉搏的次数减少,一息达不到四至;数脉是一息五至以上;虚脉就是脉象空虚、无力,甚至有时几乎摸不着脉;实脉就是有力的脉象,象征患者的正气还可以,所患疾病属实证。

从脉象看预后

通过脉诊可以判断患者的预后情况,即看脉的三气是否存在,这三气是指神气、胃气、根气。

神气存在,就是脉象不但应之有力,且整齐,脉搏跳动有规律,而跳三下停一下的代脉等就属于没有神气的表现;胃气存在,就是脉来和柔悠扬,既不快也不慢,既不大也不小,既不浮又不沉;根气存在,就是在尺脉加压时,看看关脉、寸脉是否存在,能诊到则说明脉的根气在,患者即使还未痊愈,经过治疗,是可以恢复的,否则预后就不好。

总体而言,三气存在,虽病但不严重;少一气,病人预后会有问题;少二气、少三气,则说明预后不好。

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